医保政策热点问答—医保药品篇

乾县医保中心业务骨干

时间： 2024-02-22 09:50:00

来源：乾县医保中心

作者：

责任编辑：刘保刚

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什么是医保药品？

在医保药品目录内的药品，被称为“医保药品”，医保药品主要分为两大类，分别是甲类药品和乙类药品。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品。

医保药品报销比例跟哪些因素有关呢？

参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。乙类药品有基本自付比例，并且同一种药在不同的省市自付的比例会存在一定的差异。具体医保药品的报销比例与参保群众参保性质（职工医保、居民医保），药品分类（甲类、乙类），就诊医院的医院等级（三级、二级、一级及以下），就诊形式（住院、门诊）等有关，除此之外，还与患者是否涉及门慢特、双通道等待遇有关。

异地就医购买医保药品直接结算时，参保群众享受什么医保待遇政策？

异地就医购买医保药品直接结算有两种情况：

（一）省内异地就医执行的是全省统一规定的医保药品支付范围及有关规定，但基本医疗保险基金起付标准、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等按照参保地规定的有关政策；

（二）跨省异地就医购买医保药品直接结算，原则上执行的是就医地规定的医保药品支付范围及有关规定，执行的也是参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、最高支付限额和门诊慢特病病种范围等有关政策。

什么是国谈药品？

国家医保谈判药品（国谈药品）是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入医保报销范围。国家医保谈判药品落地涉及广大参保患者切身利益，对更好满足临床需求、提升医保基金使用效能具有重要意义。

什么是双通道、双通道药品？

“双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

“双通道”管理药品（以下简称“双通道”药品）是指临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品和慢性病用药。参保患者通过定点医疗机构开具的外配处方，在“双通道”零售药店购买“双通道”药品，医保基金按规定予以支付。

什么是医保药品集中带量采购？

集中带量采购相当于一次“大团购”，将全国的药品用量集合成一个大的“团购包”，省去了药品流通、销售等中间环节的投入，也就是我们俗称的“以量换价”，因此有了比较大的价格降幅。同时，国家多部门联合建立了严格的入围标准，采取了多项监管措施加强对中选产品全流程质量监管来保障所采购药品质量。

咸阳市是否开通了特殊药品直接结算？

咸阳市已双向开通特殊药品直接结算业务。与此同时，我省西安、宝鸡、榆林、汉中、安康、杨凌、韩城亦双向开通特殊药品直接结算业务，参保人员在双向开通特殊药品直接结算业务的统筹区特药定点医药机构可直接结算相关费用。咸阳市参保人员在暂未双向开通直接结算业务的地市就医，备案审核及报销联系参保地经办。西安部分特药未开通直接结算。

为什么使用某些特殊药品不能直接结算，需要回参保地报销？

咸阳市作为就医地和参保地，托法替布、索拉非尼、安立生坦、硼替佐米、阿比特龙、苯达莫司汀、比卡鲁胺、古非替尼、伊马替尼、培美曲塞、阿扎胞苷等11种特殊药品执行集采价格，不能通过医保信息系统直接结算，参保人员在就医地特药定点医药机构备案审核后，携带相关资料返回参保地所属医保经办机构申请手工报销。

特殊药品备案依据什么？

医疗机构根据医生处方进行特药备案。特药备案时，选择备案药品、开始时间和结束时间、药品数量、限制用量，选择病情属性确定备案。

特殊药品可以在药店结算吗？

参保人在医疗机构特药结算时，如果医院无药，可以在特药定点零售药店进行特药购药结算。结算时系统根据购药时间校验特药备案信息，判断购买药品是否为备案药品，备案药品按报销政策结算，否则提示错误无法结算。（注意：需要在就诊特药定点医院先行做好特药备案）。

慢特病患者可以在慢特病待遇中结算特殊药品费用吗？

特药在慢病中不允许结算。

使用特药允许普通门诊结算吗？

特药未备案允许普通门诊全自费结算不纳入报销，如果患者有特药备案不允许普通门诊结算。

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