一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；按照“优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，逐步增强医疗机构整体功能，引导病人合理分流，不断推进有序医疗，构建就医新格局，满足人民群众基本医疗服务需求。

二、工作目标
    按照“保基本、强基层、建机制”要求，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，通过“双引导、双规范”即政策引导、宣传引导、制度规范、考核规范，在全县建立医疗资源配置合理、职责明确、运行高效、职能完善、特色突出、就医便捷、覆盖城乡的医疗卫生服务网络。进一步提升我县公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、服务规范、分级诊疗、双向转诊的新型医疗服务管理机制，引导一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到镇（社区）医疗卫生机构，努力实现常见病不出乡、大病不出县，县域内就诊率提高到 90%以上。

三、工作原则

（一）患者知情自主选择原则。医疗机构应当充分尊重患者的知情权、选择权。在患者首诊或转诊时，认真向其介绍可转往的医院及其专科技术情况及合疗报销有关规定，由患者或患者家属自主选择是否转诊及转往的医院。

（二）基层就近首诊原则。患者就医原则上应按照属地管理和就近原则在基层医疗机构接受首次诊察，首诊医疗机构根据诊疗常规选择诊疗方式或转诊。根据省卫计委相关规定，基层医疗机构：指村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院等；基层首诊：指我县参合农民在镇（社区）各合疗定点医疗机构首诊。

根据省卫计委相关规定，急危重症患者可按照就近、就急的原则选择首诊医疗机构。对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群急危重症患者，可根据病情需要自主选择省内首诊医疗机构。县外就诊患者或其家属应在首诊后及时向县合疗部门报告备案。

（三）分级诊疗原则。根据相关规定，村卫生室仅诊治常见病、多发病，不得开展住院及手术；常见病、多发病以及一类手术主要在一级医院、乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心诊治；二级医疗机构重点开展二、三级手术和急诊及重大疾病诊治；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗机构接受康复、护理支持与管理。

根据病情需求，能在门诊治疗的疾病不收住院；能在乡村卫生院（室）治疗的疾病，不到县级以上医院治疗；因病情需要转上级医院或定点医院治疗的疾病坚决按程序办理转院手续。

（四）就近转诊原则。根据医疗机构区域布局，以及区域医疗中心的辐射范围，采取方便、及时、快捷的原则就近转诊，结合我县三家县级公立医院与24家镇（社区）卫生院组建的“手牵手”医疗集团要密切协作，发挥作用。

（五）资源共享原则。医疗机构应根据患者病情合理开展各项检验、检查，减少不必要的重复检查,减轻患者就医经济负担。要大力推行同级医疗机构检验、检查结果互认。同时通过逐步推行的医师多点执业、城乡对口支援以及远程会诊等形式，加强上下级医疗机构间的技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。

（六）全程无缝对接原则。患者在整个就医过程中，医疗机构间应建立起严密有效、高效协调、实用畅通的上下转诊渠道，为病人提供连续完整、方便快捷、价廉有效的医疗服务。

四、工作内容

（一）明确功能分级

按照我县区域卫生规划，依托县医院、县中医医院、县妇幼保健院在我县建立医疗服务中心和中医药服务中心。加强镇（社区）卫生院的综合服务能力，建设好标准化村卫生室。进一步强化社区卫生服务中心职能，严格社区卫生服务站标准化建设。镇（社区）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区服务站是为群众提供基本医疗卫生健康服务的基层机构。充分发挥三级医疗保健网的公共卫生和基本医疗服务职能，满足人民群众的基本医疗服务需求。

医疗机构分级管理依据医院的功能、任务、设施条件、技术水平、医疗服务质量和科学管理水平等情况进行综合评审。医疗机构的分级根据医疗机构的功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医疗机构是直接向一定人口的乡镇（社区）提供预防、医疗、保健、康复服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

二级医疗机构是向多个乡镇（社区）提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的县区综合医院、中医医院、妇幼保健院。

三级医疗机构为市医院，是向几个县区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行医疗教学、科研任务的区域性医疗机构。

村级医疗机构是向本村居民和城区划定范围人口提供预防、医疗、保健、康复服务的村卫生室、社区卫生服务站。

全县现有民营医院按照其等级评定纳入不同级别医院管理。

（二）规范分级诊疗

村卫生室（社区卫生服务站）：以公共卫生服务为主，同时做好辖区居民一般常见病、多发病诊治和卫生应急处置等工作。合疗报销政策向在基层就诊患者倾斜，鼓励和引导基层群众就近就医。诊疗人次占辖区总诊疗人次的40%以上。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）:承担政府卫生行政管理职能，是城乡卫生工作的枢纽， 提供疾病防控、妇幼保健、健康教育、计划生育、基本医疗、康复、急救等服务。同时，对村卫生室（社区卫生服务站）进行业务指导和管理。诊疗人次占辖区总诊疗人次的30%以上。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要接诊一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病和手术后疾病的康复治疗以及与技术水平和诊疗设备相适应的病例。主要包含：

1.一般常见病、多发病病人；

2．手术后和急性病经治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；

3．诊断明确，不需特殊治疗的病人；

4．各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

5．需要长期治疗与管理的慢性病人；

6．老年护理病人；

7．上级医院下转的康复期病人。

参加新农合的患者，执行《咸阳市新农合部分住院病种分级诊疗工作实施方案》规定的一级医疗机构住院病种报销政策。

二级医院：是县域内医疗卫生中心和三级医疗卫生服务网络的龙头，主要为县域居民提供基本医疗服务、科研教学、适宜医疗技术的推广，为基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。诊疗人次占辖区总诊疗人次的20%以上。主要接诊急需紧急处理但病种单纯的急诊和病情复杂、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有难度的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应病例。主要包含：

1．临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；

2．基层医疗机构不能确诊的疾病及疑难复杂病例；

3．较大伤亡事件中受伤的病人。

参加新农合的患者，执行《咸阳市新农合部分住院病种分级诊疗工作实施方案》规定的二级医疗机构住院病种报销政策。

（三）落实分级诊疗和双向转诊制度

1.实行基层首诊负责制。鼓励常见病多发病到就近基层医疗机构诊疗，除急危重症外，一般首诊不到市级医院。基层医疗机构对辖区内病人实行医院首诊负责制和首诊科室、首诊医生负责制，医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊，非诊疗范围内的病人办理转诊，如病情危重、危及生命的应就地抢救。

2.严格转诊办理责任制。患者经相应医疗机构首诊，确因病情需要，符合一定的转诊指征的，在上下级医疗机构之间实行双向转诊。各医疗机构要专门成立双向转诊办公室，指定专门人员负责双向转诊工作，明确转诊审批责任，上转（二级转三级）病人需经科主任、医院分管领导审批签字并加盖转诊专用章，结合县内三家“手牵手”医疗集团的成立，为了方便运行，集团内医疗机构相互转诊，不必持转诊单，集团外转诊，要求提供转诊单。

3.严格控制转诊率和平均住院日。镇（社区）卫生院转诊率不超过50%，县级医院转诊率不超过10%，二级医院和一级以下医院平均住院日分别控制在9天和6天以内。要将医疗机构转诊率和平均住院日纳入绩效考核指标体系，加强管理。

4.健全转诊信息登记报送制度。各医疗机构要及时认真登记转诊信息，包括基本情况、简要病情、诊断、转诊原因、流向等，并定期汇总、统计、分析，每月上报县卫生行政部门，卫生行政部门定期将辖区分级诊疗情况向各单位通报。

（四）规范转诊流程

1.规范分级诊疗。根据医疗机构的不同级别和功能定位，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，进行分级治疗，合理界定各级医疗机构的诊疗范围，基层医院主要承担一般性常见病、多发病、轻症病人和康复期病人的诊治。县级医院主要承担县域内居民常见病、多发病诊疗，疑难、急危重症及复杂疾病的诊治。各级医疗机构要明确各自的工作重点，特别是医疗集团内部要明确各级医院分级诊疗范围，加强分工协作，合理引导患者，使有限的医疗资源得到充分利用，有效减轻群众就医负担。

2.规范转诊程序。分级诊疗和转诊基本程序。参合对象除急危重症外，就诊应遵循辖区内就近基层医疗机构首诊→ 县级医疗机构→市三级定点医疗机构的分级诊疗和转诊程序。

转诊办理程序。基层医疗机构首诊，经医生确认无法诊治，符合转诊指征的病人，由基层医疗机构办理转诊手续，填写《双向转诊（上转）单》，并经单位分管负责人签字、双转办盖章后转往上一级医院。经县级医院诊治，确须转往市三级定点医疗机构的，由科室主任确认填写《双向转诊（上转）单》，并经分管领导签字、双转办盖章后转往市三级定点医疗机构。市级医疗机构对诊断明确，经治疗病情稳定可在基层医疗机构进行治疗和康复的，应填写《双向转诊（下转）单》，经科主任签字、双转办盖章后转往辖区基层医疗机构。

特殊情况办理程序。在市外异地居住、就读、务工或出差、旅游等突发疾病的特殊参合对象，可以先按“就近、就急”原则在公立医院机构抢救和治疗，患者或其家属应在72小时内告知合疗经办机构予以备案。转诊相关要求。各医疗机构必须及时认真填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记和信息反馈。危急重症患者上转时，上下级医疗机构要“无缝对接”，派专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情，接诊医疗机构安排专人将患者护送至病区。市级医疗机构对上转来的患者免收一般诊疗费并简化相关手续，及时优先安排就诊，对转来医疗机构已做的检查检验结果，如能满足诊疗需要的，应按同级互认的原则予以认可。各医疗机构对不熟悉分级诊疗、双向转诊制度的参合患者，接诊医务人员应及时向病人或家属告知相关规定。

3.明确转诊指征。上转指征：根据患者病情，基层医疗卫生机构应将下列情形的病例及时转至上一级医院。

涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

依据《医疗技术临床应用管理办法》、《陕西省手术分级管理 （2010版）》规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；

在基层医疗卫生机构就诊3天以上，病情仍没有好转，且诊断不明确的；

病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的；

依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；

卫生行政部门规定的其它情况。

下转指征：有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，市级医院可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理。

普通常见病、多发病，基层医疗卫生机构有能力诊治的；

诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；

各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；

各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的；

心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的；

经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗的；

卫生行政部门规定的其它情况。

    五、工作措施

（一）大力提升基层综合服务能力

1.推进纵向医疗服务集团发展。按照卫生局《关于组建乾县人民医院“手牵手”医疗集团的通知》乾卫发（【2015】126号）、《关于组建乾县中医医院“手牵手”医疗集团的通知》（【2015】125号）、《关于组建乾县妇幼保健院“手牵手”医疗集团的通知》（【2015】124号）的精神，充分发挥县级公立医院优质医疗资源的辐射带动作用，建立以县级公立医院为核心，与若干所镇(社区)卫生院组建以管理为联结纽带，集团化、协作型的医疗联合体，实现医联体内“管理支持、技术扶持、双向转诊、学科建设、人才培养、资源共享”目标。建立人才流动机制，推广“县招乡用”、“乡村一体”模式，确保县、乡之间可持续合作，快速提升基层服务能力。

2.多途径加强基层队伍建设。根据基层医疗业务增长和区域内常住人口数量变动情况，优先保障基层人员编制需要。吸引优秀高校毕业生和卫生人才到基层就业，大力开展基层卫生人才定向培养和业务培训，每年定向基层委培大专学历以上卫生人才，严格执行新模式住院医师规范化培训，加大全科医师培养培训力度，不断增强基层医务人员队伍力量。

3.推进“两下沉，双提升”工作。积极推进人才、资源、技术和信息向下延伸，向基层医院下派管理人员和技术团队从事医院管理、专科建设及人才培养等，促进“手牵手”医疗集团的医疗、护理、科研、管理、人才培养、远程医疗等方面快速提升。加强对支援单位和受援单位的双方考核，促进基层管理水平和业务能力全方位提升。

4.推进基层医疗卫生机构建设。引导和鼓励各镇（社区）卫生院发展中医药服务、康复、慢病、老年病等临床特色专科，加快乡镇卫生院急诊能力建设,加强住院服务能力建设，鼓励乡镇卫生院与县级医院建立联合病房、联合门诊。完善基层卫生院基本装备建设。提高乡镇卫生院辅助检查设备的使用效率。县级综合医院要承担乡镇卫生院、社区卫生服务机构卫生技术人员业务培训和人才培养任务，帮助提高医疗质量、技术水平和管理能力。

5.推进县乡村卫生一体化综合管理。要充分发挥县级医院龙头作用，建立县域医疗中心，完善县域卫生人才统筹机制，全面推进县乡村卫生一体化综合管理工作，促进县域人才、技术、信息和管理等医疗卫生资源统筹配置，提升县域医疗服务能力和运行效率，推进基层首诊和县域双向转诊格局形成。

6.全面推行全科医生签约服务。逐步建立全科医生与居民契约服务关系, 为签约对象提供从医院到家庭等模式的全程健康管理。探索完善财政、医保对全科医生签约服务的保障和引导机制，衔接签约服务数量、质量相挂钩的补偿方式。足额保障基本公共卫生服务专项经费,合理分配使用基本公共卫生服务经费。选择高血压、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等病种开展单病种管理。

7.进一步完善基本药物制度。为了向转诊患者提供连续性服务，在确保基本药物使用的前提下，各医疗机构要积极调整用药结构，优先配备使用基本药物，并加强与基层医疗卫生机构用药衔接，解决基层常见病、慢性病及双向转诊、分级诊疗用药。二级医疗机构基本药物销售额占药品总销售额的比例不低于50%；二级中医院、妇幼保健院、传染病医院、精神病医院及其它专科医院，其销售额比例比同级综合医院下调5%，允许基层医疗机构使用一定金额的医保目录内非基本药物，镇（社区）卫生院配备使用非基本药物品规数不超过机构药品总品规数的30%，村卫生室（社区卫生服务站）不超过20%。鼓励其他各级各类医疗机构优先配备使用基本药物。做好常用低价药品和儿童用药供应保障工作，不断完善药品供应保障体系，确保群众临床用药需求得到满足。各医疗机构要加强药品临床使用管理，加大处方点评力度，基层医疗机构要加强目录外药品管理，确保合理用药。

8.提升基层中医药服务能力。建立以县中医医院为龙头，综合医院中医科，乡镇卫生院中医科为主体，其他医疗机构中医药技术为补充的中医药服务网络，优化中医药卫生资源配置，鼓励基层使用中医药技术。90%以上的乡镇卫生院按要求设置中医科，配备中医诊疗设备，开展中医药诊疗，提供中药饮片服务；70%以上的社区卫生服务站、村卫生室能够提供中医药服务。

9.加强质量管理促进合理诊疗。充分发挥各级医疗质量控制中心、医院质量管理部门在控制医疗质量、保障医疗安全中的基础作用，强化各级医院疾病诊疗规范、医疗文书书写规范、临床用药规范、临床技术操作规范、服务流程规范的管理和核心制度的落实，不断增强医务人员的法律意识、质量意识、安全意识，确保医疗服务质量持续改进和不断提高。同步推进医保责任医师制度和执业记分管理制度，加强质量检查和考核，制定考核方案和奖罚办法，规范医师诊疗行为。

（二）充分发挥价格杠杆作用

1.参合人员跨区域就诊，需二级以上医疗机构出具转诊证明，方可按合疗政策报销医疗费用；周边镇（社区）的参合农民在县域外县级医院就诊，需持户口所在地镇（社区）卫生院的转诊证明，未经转诊自行到区域外就诊的，其医疗费用报销比例在原有基础上下降比例为30%。

2.严格执行合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格。理顺各级医疗机构的服务价格体系，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。

3. 各医疗卫生机构要严格按照乾县新农合实施方案制定的报销标准执行。

六、工作要求

（一）精心组织，周密部署。各级各类医疗机构均要将分级诊疗制度作为推进医改工作的重要任务来抓，进一步加强领导，强化措施，狠抓落实，确保分级诊疗制度健康稳定运行。要按照“简化手续、缩短时间、提高效率、方便群众”的总体要求，制定分级诊疗实施细则。

为了进一步加强分级诊疗工作，使该项工作顺利运行，经研究，卫生局成立分级诊疗工作领导小组，人员组成如下：

组  长：郑  良   卫生局局长

        郭松社   卫生局党委书记

副组长：严教育   卫生局副局长

        李建峰   卫生局党委副书记

        马俊清   卫生局党委副书记

        王  毅   卫生局纪委书记

        王  飞   卫生局工会主席

成  员：田苍通   县人民医院院长

        代  晔   县中医医院院长

        王战国   县妇幼保健院院长

        张  倜   卫生局医政股股长

        马  瑛   卫生局医改办主任

        赵颖莉   卫生局合疗股股长

        各镇（社区）卫生院院长

领导小组下设办公室，办公室设在卫生局医政股，办公室主任由张倜兼任，副主任由孙博利兼任，负责该项工作督查协调。

（二）加强宣传，营造氛围。各级各类医疗机构要充分利用各种媒体将分级诊疗的目的、意义、规定及新农合报销具体办法，通过各种途径、各种形式广泛宣传，特别是在群众看病就医和新农合报销政策，力求家喻户晓；通过教育引导与有效服务相结合的健康社区行活动，建立社区医生与社区居民的契约服务关系，进一步落实家庭医生责任制，提高服务质量，丰富服务内涵，完善居民健康档案，开展慢病管理，推行居民健康一卡通；通过开展覆盖全县所有镇（社区）的健康大讲堂、送医下乡、送医上门等一系列惠民服务，进行健康宣教和政策宣传，不断提高群众对健康知识和分级诊疗制度的知晓率，使广大群众自觉参与。

（三）强化培训，稳步实施。各级各类医疗机构要分层次组织行政管理人员、医务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作；各级各类医疗机构要组织广大医务人员认真学习相关文件，领会实施步骤、方法和要求。按照省市要求十一月一日正式实施。